【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

【资料图】

作者 | 邱庆华1，陈余思2

单位 | 攀枝花学院附属医院/攀枝花市中西医结合医院：1.检验科；2.呼吸科

前 言

本案例患者既往患“慢阻肺及冠心病”，以胸腔积液导致呼吸困难为首发表现，经过治疗后患者胸水仍进行性增加，经临床与检验沟通，综合分析出该患者的胸水中浸润了大量异常淋巴细胞后提示临床医师需排查淋巴系统相关疾病，及时完善骨髓活检及颈部淋巴结穿刺活检后都证实患者淋巴瘤存在，且淋巴瘤已侵犯结外器官。对于形态不典型的淋巴瘤细胞，临床与检验的沟通、综合分析至关重要，而及时正确的形态学检验能在疾病的诊断与治疗中起到关键性作用。

案例经过

患者男，78岁，重庆人，因“反复咳嗽、喘息五年，复发半月加重伴胸痛三小时”于2021年12月23日入院。

入院三小时前，患者入睡时无明显诱因突感呼吸困难、胸闷、心前区隐痛，无咯血、发热、潮热、盗汗、意识模糊等不适，遂拨打120急救电话，由救护车接回我院急诊。予吸氧后，患者自觉上述症状明显好转，急查血气分析：PH7.463，修正二氧化碳分压30.1mmHg，修正氧分压73.3mmHg，乳酸3.6mmol/L，标准碳酸氢根23.3mmol/L，全血碱剩余-1.2mmol/L，氧饱和度95.6%，吸氧浓度29%。急诊遂以“慢性阻塞性肺病伴有急性上呼吸道感染”收入院。

入院后完善相关检查。血常规：WBC 6.22×109/L，E%15.0%↑。糖化血红蛋白：6.6%↑。肌钙蛋白I：0.032ng/mL↑。

CT胸部平扫：与2021年10月20日CT片比较：1、双肺气肿伴散在肺大疱形成；2、双肺散在炎性灶，较前稍明显；3、双下胸膜局限性增厚粘连，双侧胸腔积液较前增加，心包少量积液；4、胸主动脉壁散在钙化。

心脏超声：左房增大；二尖瓣、主动脉瓣轻度反流；三尖瓣中度反流；肺动脉轻度高压。胸腔超声：双侧胸腔积液。

体液细胞学检验：2021年12月29日与30日的胸水细胞学均以淋巴细胞为主（比例分别是76%、89%），均未见明显异常细胞；2022年1月5日胸水细胞学检查，查见异常淋巴细胞（比例约20%），疑似淋巴瘤细胞，建议进一步检查（胸水流式细胞、骨髓细胞学和淋巴结穿刺检查）。

病理胸水液基检查：查见淋巴细胞及间皮细胞，部分间皮细胞增生，未见确切肿瘤细胞。完善浅表淋巴结超声：双侧锁骨上、下窝、双侧腋窝、双侧腹股沟、双侧颈部淋巴结皆增大，形态结构皆异常。

骨髓细胞形态学检查：分类见异常淋巴细胞约1.5%，疑淋巴瘤骨髓侵犯。颈部淋巴结组织活检术：2022年1月13日病理检查结果回报：结合形态改变和免疫表型病理诊断：符合非霍奇金淋巴瘤，倾向T细胞源性。2022年1月24日颈部淋巴结穿刺物送华西会诊后意见，淋巴造血系统肿瘤,倾向于富于T/组织细胞大B细胞淋巴瘤。

检验案例分析

患者为老年男性，2年前诊断为“慢性阻塞性肺病(COPD)“及“冠心病”，期间多次因COPD复发于我院住院治疗，此次因COPD复发半月加重伴胸痛三小时入院，CT和超声均提示双侧胸腔积液，初步考虑积液形成的原因是慢性非特异性炎症。

经离心推片瑞吉染色显微镜下发现胸水中的有核细胞主要是淋巴细胞，且伴形态上的异常改变。通常胸水中淋巴细胞明显增多，要考虑结核性积液，但该“老年”患者胸水ADA正常，积液为双侧，故不考虑。

当胸水中检出淋巴细胞，多见于漏出性积液，也可见于病毒性感染、肿瘤或淋巴瘤等疾病。正当笔者疑惑怎样发报告时，发现该类形态异常改变的淋巴细胞比例还不低（约20%），该类细胞大小不一，胞浆空泡变性明显，浆蓝，核大小不一，可见空泡染色质疏松，核仁一至两个或隐约可见（图1），会不会是淋巴瘤细胞呢？

因为有时反应性的淋巴细胞和淋巴瘤细胞在形态上是有交叉的，突然想起该患者的CT描述时提到了“纵隔多个增大淋巴结”，胸水呈进行性增多，且临床一直没有明确诊断，综合这些信息，要考虑该类形态异常改变的淋巴细胞是异常淋巴细胞，疑是淋巴瘤细胞。

胸水中遇到形态不典型的淋巴瘤细胞极易漏诊，如果笔者未能综合分析也会漏诊，就会像前两次送检的胸水细胞学未能发现问题一样。

所幸的是此次笔者发现了部分淋巴细胞形态上的异常，并且与临床医师充分沟通，对该例患者的病情了解，最终综合分析胸水中出现了淋巴瘤细胞可能。随后，临床医生及时完善骨髓活检及颈部淋巴结穿刺活检后都证实患者淋巴瘤存在。

临床案例分析

弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselarge B cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma，NHL）最常见的类型，在中国约占成人NHL的40%，中位发病年龄约50-70岁，男性略高于女性。大部分患者以无痛性淋巴结肿大为首发表现，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。临床表现常有发热、盗汗、体重下降、乏力、皮肤瘙痒等。

本例患者以胸腔积液导致呼吸困难为首发表现，无明显发热、盗汗、体重降低、乏力等临床症状，因患者高龄，有慢阻肺及冠心病基础病，胸部CT提示以右侧为主的双侧胸腔积液，胸液符合漏出液表现，前期经利尿治疗后胸液量可减少，症状可有所缓解，且患者无明显低蛋白血症，风湿免疫抗体均无异常，故初期考虑为心功能不全导致胸腔积液可能性大。

但经反复多次利尿治疗后患者胸液仍进行性增加，且患者血及胸液中嗜酸性粒细胞比例持续偏高，肝吸虫抗体阳性，故临床考虑不除外寄生虫感染可能，但患者服用吡喹酮抗寄生虫治疗后血及胸液嗜酸性粒细胞比例均无明显减少，此时临床诊断陷入困局。

检验医生在患者胸水细胞分析查见大量形态异常淋巴细胞后提示临床医师需排查淋巴系统相关疾病，及时完善骨髓活检及颈部淋巴结穿刺活检后都证实患者淋巴瘤存在，且淋巴瘤已侵犯结外器官。

患者诊断明确后转血液科进一步诊治，因患者心功能不佳故选用R-CVP（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、强的松）方案化疗，在接受6个周期规范化疗治疗后患者胸腔积液完全消失，淋巴结肿大消退（图2），治疗效果理想。

知识拓展

富于T细胞和（或）组织细胞大B细胞淋巴瘤(Tcell/histiocyte-rich large B-celllymphoma,THRLBCL)在临床上属于罕见的B细胞恶性淋巴瘤，在所有弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselarge B celllymphoma，DLBCL）中占比不超过10%。

其最大的组织学特点是组成细胞以T小淋巴细胞占多数，而少量较大的B淋巴瘤细胞分散于上述背景细胞中[1-2]。因其富含大量的T淋巴细胞，故临床上易误诊为T细胞淋巴瘤，确诊需免疫组化证实。

THRLBCL主要见于中年男性，超过半数于淋巴结发病，患者多以发热、肝脾肿大为主要临床表现，与经典DLBCL相比，该病进展迅速，淋巴瘤浸润结外组织器官如骨髓、肝、脾等常见。本例中，患者浅表及纵膈淋巴结皆肿大，且淋巴瘤细胞已浸润骨髓及胸腔。

案例总结

该例患者以胸腔积液导致呼吸困难为首发表现，经反复多次利尿治疗后患者胸水仍进行性增加，所幸在临床医生与检验医生的携手合作下慧眼识细胞，最终明确病因，治疗效果理想。

因形态不典型的淋巴瘤细胞极易漏诊，针对此类细胞，首先应明确其形态上的异常，这就需要检验医生要有扎实的形态学基本功；同时，加强临床与检验的沟通，怀疑有异常的细胞时就要掌握各种信息，包括病史、影像学、超声、病理和实验室检查等资料，不要就细胞论细胞，而要综合分析。

专家点评

攀枝花学院附属医院/攀枝花市中西医结合医院检验科李莉

本次病例最终确诊为富T细胞和（或）组织细胞大B细胞淋巴瘤(T cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma,THRLBCL)，在临床上属于罕见的B细胞恶性淋巴瘤。其筛查诊断为本文作者在胸腔积液的常规细胞学检查中发现。最终通过影像学、病理确诊。各类医学技术在此时达到了有效的互补，有利患者的诊治。在2020版浆膜腔积液细胞形态学检验专家共识中指出：浆膜腔积液常规细胞形态学检验与影像学、病理液基等技术一样有着重要的临床意义，能够为临床提供及时的、有效的、全面的诊疗依据，受到临床医生的广泛重视。但目前浆膜腔积液常规细胞形态学在国内实验室发展不均衡，希望本病例的发表能进一步推进我国检验界体液细胞学的建设。

参考文献

[1]张敏,白睿华,冯怡锟,等.富于T淋巴细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤临床病理分析[J].肿瘤基础与临床,2020,33(02):144-148.

[2]刘双,班媛媛,李道胜.T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤病理学诊断特征分析[J].中华临床医师杂志(电子版).2020,14(01):43-47.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼